Rentner in PKV Basistarif: Sozialamt übernimmt nicht den halbierten Beitrag (§ 32 SGB XII + § 152 Abs. 4 VAG)

1. offizieller Beitrag

    Beitrag: Hallo zusammen,

    ich bin Rentner und beziehe Grundsicherung nach Kapitel 4 SGB XII. Seit Jahren bin ich im halbierten PKV‑Basistarif nach § 152 Abs. 4 VAG, weil Hilfebedürftigkeit besteht.

    Trotzdem übernimmt der Kreis Offenbach nicht den gesamten halbierten PKV‑Beitrag, sondern verlangt, dass ich einen „Restbetrag“ selbst an die PKV überweise.

    Im Bescheid steht wörtlich:

    „Da der Hilfeanspruch nicht den zu zahlender halbierter Beitrag der Krankenkasse abdeckt, ist der Restbetrag von Ihnen selbst an die Generali zu überweisen.“

    Nach meiner Kenntnis ist das rechtswidrig, weil:

    • § 32 SGB XII verpflichtet den Sozialhilfeträger, den maßgeblichen Beitrag vollständig zu übernehmen.
    • Der maßgebliche Beitrag ist nach § 152 Abs. 4 VAG der halbierte Basistarif.
    • Zuschussmodelle oder Eigenanteile sind im SGB XII nicht vorgesehen.

    Die Rechtsprechung bestätigt das eindeutig:

    • BSG, 18.01.2011 – B 4 AS 108/10 R
    • BSG, 28.02.2013 – B 8 SO 12/11 R
    • LSG Hessen, 12.03.2015 – L 4 SO 5/15 B ER
    • LSG Baden‑Württemberg, 22.12.2009 – L 2 SO 2528/09
    • SG Karlsruhe, 12.03.2009 – S 1 SO 317/09

    Alle diese Entscheidungen sagen klar: ➡️ Der Sozialhilfeträger muss den gesamten halbierten PKV‑Basistarif übernehmen. Eigenanteile sind rechtswidrig.

    Zusätzlich wurde mein Bescheid vom Bereich 53.12 erlassen, obwohl der Berechnungsbogen eindeutig „SGB XII – Kapitel 4 Grundsicherung“ ausweist. Zuständig wäre eigentlich Bereich 53.1.

    Ich habe bereits:

    • einen Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X gestellt,
    • einen Widerspruch gegen die Ablehnung eingelegt,
    • und bereite eine Untätigkeitsklage nach § 88 SGG vor.

    Meine Fragen an euch:

    1. Kennt jemand ähnliche Fälle, in denen das Amt den halbierten PKV‑Basistarif nicht vollständig übernommen hat?
    2. Gibt es Literatur oder Kommentare, die die Kombination § 32 SGB XII + § 152 Abs. 4 VAG genauer behandeln?
    3. Wie wurde das bei euch gelöst? Musste es über das Sozialgericht laufen?
    5. Ist die Zuständigkeitsfrage (53.12 statt 53.1) ein eigener Aufhebungsgrund?

    Ich freue mich über jede Erfahrung oder jeden Hinweis.

    Viele Grüße

    Ohne den Bescheid genau zu kennen, vermute ich, dass hier ein grundsätzliches Verständnisproblem vorliegt.

    Zitat von Memento

    „Da der Hilfeanspruch nicht den zu zahlender halbierter Beitrag der Krankenkasse abdeckt, ist der Restbetrag von Ihnen selbst an die Generali zu überweisen.“

    Diese Aussage klingt für mich zunächst so als würde in der Leistungsberechnung der halbierte Basistarif berücksichtigt werden. Aufgrund des vorhandenen Einkommens ist der Gesamtzahlungsanspruch jedoch geringer als der Beitrag, sodass nur ein "Anteil" ausgezahlt wird. Vielleicht wird es mit einem Beispiel nachvollziehbarer. Folgende (stark) vereinfachte Berechnung:

    Regelbedarf 563,00 €

    Halbierter Basistarif private KV+PV: 613,22 €

    Kosten der Unterkunft: 500,00 €

    Gesamtbedarf: 1.676,22 €


    Einkommen aus Rente: 1.076,22 €

    Gesamtbedarf 1.676,22 € - Einkommen 1.076,22 € = 600,00 € Zahlungsanspruch

    Von den 600,00 € kann nicht der gesamte Beitrag an die private Krankenversicherung gezahlt werden. Es verbleiben 13,22 €, die aus der Rente zu zahlen sind. Trotz dieses Umstandes wird der halbierte Beitrag im Basistarif in der Berechnung vollständig berücksichtigt. Sofern im Übrigen nichts an andere Zahlungsempfänger gezahlt wird, würde ich hiervon grundsätzlich ausgehen.

    Entscheidend wäre also, ob im Bescheid der Beitrag wiederzufinden ist oder bereits in der Berechnung nur ein Anteil übernommen wird. Wenn der korrekte Betrag aufgeführt wird (und alle übrigen Beträge stimmen), ist die Berechnung in Ordnung. Das sollte zunächst in Erfahrung gebracht werden.

    Hallo,

    auf den ersten Blick würde ich sagen, einmal auseinandersetzen mit Anspruch und zu berücksichtigender Bedarf.

    Ich gehe davon aus, dass im Berechnungsbogen des Bescheides der halbierte Betrag der priv. KV/PV berücksichtigt ist. (Falls dem nicht so ist, wäre der anonyme Berechnungsbogen interessant)

    Zitat von Memento

    Im Bescheid steht wörtlich:

    „Da der Hilfeanspruch nicht den zu zahlender halbierter Beitrag der Krankenkasse abdeckt, ist der Restbetrag von Ihnen selbst an die Generali zu überweisen.“

    Dieser Satz sagt lediglich aus, dass der Leistungsanspruch nicht ausreichend ist, den gesamt geforderten Betrag des Beitrages zu begleichen. Hier steht nirgends das nicht die angemessenen Beiträge als Bedarf berücksichtigt wurden. Ich gehe davon aus, dass bei deinem Fall noch Einkommen vorhanden ist (Bsp.: Regelbedarf + KdU + sonstige Bedarfe + KV/PV = Gesamtbedarf abzgl. anrech. Einkommen = Anspruch und dieser Anspruch wird nicht mehr den Beitrag zur priv. KV/PV abdecken, so dass du den Restbetrag selbst bezahlen musst).

    Ohne die Urteile zu lesen, sehe ich bei dir keine "Eigenanteile"

    Die Zahlung des Beitrages in der geforderten Höhe kann nur geschehen sofern der Anspruch dies auch hergibt.


    Zitat von Memento

    Kennt jemand ähnliche Fälle, in denen das Amt den halbierten PKV‑Basistarif nicht vollständig übernommen hat?

    nein

    Zitat von Memento

    Gibt es Literatur oder Kommentare, die die Kombination § 32 SGB XII + § 152 Abs. 4 VAG genauer behandeln?

    ???

    Zitat von Memento

    Wie wurde das bei euch gelöst? Musste es über das Sozialgericht laufen?

    ich würde erst nochmal den Berechnungsbogen einsehen wollen

    Zitat von Memento

    Ist die Zuständigkeitsfrage (53.12 statt 53.1) ein eigener Aufhebungsgrund?

    mit Sicherheit nicht

    • Offizieller Beitrag

    Nun ja, da der "Anspruch noch nicht einmal ausreicht" um die halbierte Prämie in tatsächlicher Höhe an die PKV zu zahlen, besteht noch nicht einmal eine Direktzahlungspflicht an die PKV.

    Geregelt in § 32a Abs. 2 SGB XII

    (2) Die Beiträge für eine Kranken- und Pflegeversicherung, die nach § 82 Absatz 2 Nummer 2 und 3 vom Einkommen abgesetzt und nach § 32 als Bedarf anerkannt werden, sind als Direktzahlung zu leisten, wenn der Zahlungsanspruch nach § 43a Absatz 2 größer oder gleich der Summe dieser Beiträge ist. 2Die Zahlung nach Satz 1 erfolgt an diejenige Krankenkasse oder dasjenige Versicherungsunternehmen, bei der beziehungsweise dem die leistungsberechtigte Person versichert ist. 3

    D.h., im Klartext: das Sozialamt müsste Dir das Geld überweisen und Du musst die komplette Prämie an die PKV selbst zahlen!!

    Das Motto lautet: Träume nicht dein Leben, lebe deine Träume. Fahre Wohnmobil und erlebe etwas!