Frühere Zeiten vollstationärer Pflege können den Zuschlag zum pflegebedingten Eigenanteil erhöhen – auch wenn das Heim damals keine Pflegesatzvereinbarung hatte. Das entschied das Bundessozialgericht am 1. Oktober 2026 im Verfahren B 3 P 3/25 R. Wichtig ist die Einschränkung: Während der Versorgung ohne eine solche Vereinbarung besteht kein Anspruch auf den Zuschlag. Relevant ist die Entscheidung insbesondere für langjährig Pflegebedürftige, deren Einrichtung später eine Pflegesatzvereinbarung abschließt oder die in ein entsprechendes Heim wechseln.
Was hat das Bundessozialgericht entschieden?
Das Bundessozialgericht unterscheidet zwischen dem Anspruch auf einen Leistungszuschlag und dessen Höhe: Für den laufenden Anspruch muss die vollstationäre Pflege in einer Einrichtung mit Pflegesatzvereinbarung erfolgen. Bei der Berechnung der maßgeblichen Bezugsdauer zählen dagegen auch frühere vollstationäre Pflegeleistungen mit, die im Wege der Kostenerstattung erbracht wurden.
Die Revision der Rechtsnachfolgerin einer verstorbenen Versicherten hatte deshalb überwiegend Erfolg. Das Gericht bestätigte die Ablehnung für Januar bis März 2022, erkannte aber für die Zeit ab April 2022 einen Anspruch auf einen höheren Zuschlag an. Es handelt sich um die Auslegung bestehenden Rechts, nicht um eine neue gesetzliche Leistung.
Warum erhielt die Bewohnerin zunächst nur fünf Prozent?
Die Versicherte lebte seit 2014 im Pflegeheim und hatte zuletzt Pflegegrad 4. Bis zum 31. März 2022 bestand zwar ein Versorgungsvertrag, aber keine Pflegesatzvereinbarung. Die Pflegekasse erstattete deshalb lediglich einen Teil der Pflegekosten. Mit Wirkung zum 1. April 2022 wurde eine Pflegesatzvereinbarung geschlossen.
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Anschließend erkannte die Kasse zunächst einen Zuschlag von fünf Prozent an – den damaligen Einstiegssatz. Damit ließ sie die früheren Bezugszeiten unberücksichtigt. Genau diese Begrenzung beanstandete das BSG: Der Wechsel des Vertragsmodells darf die bereits zurückgelegten Zeiten vollstationärer Pflege nicht für die Zuschlagshöhe entwerten.
Wann besteht kein Anspruch auf den Pflegeheim-Zuschlag?
Ohne Pflegesatzvereinbarung besteht nach der Entscheidung kein Anspruch auf den Leistungszuschlag. Eine Pflegesatzvereinbarung regelt die Pflegevergütung zwischen Einrichtung und Kostenträgern. Der Zuschlag nach § 43c SGB XI knüpft an den daraus ermittelten einrichtungseinheitlichen Eigenanteil an: den innerhalb des Heims gleichen pflegebedingten Eigenanteil für Pflegegrade 2 bis 5.
Bei Einrichtungen ohne entsprechende Vereinbarung greift dagegen die Kostenerstattung nach § 91 SGB XI. Sie ist auf höchstens 80 Prozent des jeweiligen gesetzlichen Leistungsbetrags begrenzt, nicht auf 80 Prozent der Heimrechnung. Auch daraus lässt sich nach dem BSG kein zusätzlicher Leistungszuschlag ableiten. Frühere Zeiten mitzuzählen bedeutet daher nicht, für diese Monate rückwirkend einen Zuschlag zu erhalten.
Wie hoch ist der Zuschlag im Oktober 2026?
Der Leistungszuschlag beträgt für Pflegegrade 2 bis 5 je nach bisheriger Bezugsdauer 15 bis 75 Prozent des pflegebedingten Eigenanteils. Die seit Januar 2024 geltenden Sätze unterscheiden sich von den niedrigeren Sätzen des Streitjahres 2022. Maßgeblich ist nicht die gesamte Heimrechnung.
| Bezugsdauer vollstationärer Pflegeleistungen | Zuschlag |
|---|---|
| Bis einschließlich zwölf Monate | 15 Prozent |
| Mehr als zwölf bis einschließlich 24 Monate | 30 Prozent |
| Mehr als 24 bis einschließlich 36 Monate | 50 Prozent |
| Mehr als 36 Monate | 75 Prozent |
Die Staffelung ergibt sich aus § 43c SGB XI. Unterkunft, Verpflegung und gesondert berechnete Investitionskosten werden durch diesen Zuschlag nicht reduziert.
Was sollten Betroffene jetzt prüfen?
Prüfen Sie, ob Ihre Pflegekasse frühere vollstationäre Leistungszeiten vollständig berücksichtigt hat. Besonders relevant ist das nach einem Wechsel aus einer Kostenerstattungseinrichtung oder nach Abschluss einer Pflegesatzvereinbarung durch Ihr bisheriges Heim. Das BSG behandelt beide Konstellationen hinsichtlich der früheren Bezugszeiten gleich.
Bitten Sie die Pflegekasse gegebenenfalls schriftlich um Prüfung der zugrunde gelegten Bezugsdauer und verweisen Sie auf B 3 P 3/25 R. Hilfreich sind frühere Leistungsbescheide und Heimabrechnungen. Eine pauschale Nachzahlung für sämtliche früheren Heimmonate folgt aus dem Urteil jedoch nicht.
FAQ zum Leistungszuschlag bei mehrjährigem Heimaufenthalt
Zählen auch angebrochene Monate?
Ja. § 43c SGB XI berücksichtigt auch Monate, in denen nur während eines Teilzeitraums entsprechende Leistungen bezogen wurden.
Erhalten Menschen mit Pflegegrad 1 diesen Zuschlag?
Nein. Der Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI ist auf Pflegegrade 2 bis 5 begrenzt.
Muss ich den Zuschlag selbst beim Heim abrechnen?
Nein. Die Pflegeeinrichtung stellt der Pflegekasse den Zuschlag in Rechnung und Ihnen den verbleibenden Eigenanteil.
Reicht ein Versorgungsvertrag des Heims aus?
Nein. Im entschiedenen Fall bestand bereits ein Versorgungsvertrag. Für den Zuschlagsanspruch fehlte dennoch bis April 2022 die Pflegesatzvereinbarung.
Fazit zum Zuschlag bei mehrjährigem Pflegeheim-Aufenthalt
Die Expertein für Pflegerecht, Umawathy Sundrarajoo, zieht folgendes Fazit: Frühere vollstationäre Pflegezeiten im Kostenerstattungsmodell können nach neuester Rechtsprechung einen höheren Zuschlag begründen, sobald die laufende Versorgung die Voraussetzungen erfüllt. Betroffene sollten deshalb die angerechnete Bezugsdauer prüfen lassen. Für Monate ohne Pflegesatzvereinbarung eröffnet die Entscheidung dagegen keinen Zuschlagsanspruch. „
Quellen
- Bundessozialgericht: Terminbericht Nr. 30/2026 vom 2. Oktober 2026 – Entscheidung vom 1. Oktober 2026, B 3 P 3/25 R – Ergebnis und rechtliche Begründung der Entscheidung zur Berücksichtigung früherer vollstationärer Pflegezeiten.
- Bundessozialgericht: Terminvorschau Nr. 30/2026 – Sachverhalt und Verfahrensgang zu B 3 P 3/25 R – Hintergrund zum Streitfall und zur bisherigen Leistungsgewährung.
- § 43c SGB XI: Begrenzung des Eigenanteils an den pflegebedingten Aufwendungen
- § 91 SGB XI: Kostenerstattung
