Viele Pflegebedürftige zahlen jeden Monat hohe Zuzahlungen für Medikamente, Hilfsmittel oder Krankenhausaufenthalte – oft ohne zu wissen, dass sie sich längst von ihrer Krankenkasse befreien lassen könnten. Die Zuzahlungsbefreiung nach § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) begrenzt die finanzielle Belastung, greift aber nicht automatisch, sondern nur auf Antrag. Besonders kompliziert wird es, wenn Pflegegeld aus der Pflegeversicherung im Spiel ist: Wird es als Einkommen gezählt oder nicht? In diesem Ratgeber (Stand: 2026) erfahren Sie, wie die Zuzahlungsbefreiung funktioniert, welche Rolle Pflegegeld spielt und wie Sie Ihre Rechte gegenüber der Krankenkasse durchsetzen.
Was ist die Zuzahlungsbefreiung?
Die gesetzliche Krankenversicherung darf Versicherte bei Zuzahlungen nicht unbegrenzt belasten. Nach § 62 SGB V müssen Sie pro Kalenderjahr nur Zuzahlungen bis zu einer persönlichen Belastungsgrenze leisten.
- Grundsatz: 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.
- Für schwerwiegend chronisch Kranke: 1 Prozent.
Maßgeblich sind die Bruttoeinnahmen des gesamten Haushalts, abzüglich gesetzlicher Freibeträge für Partner und Kinder. Erst wenn diese Grenze erreicht ist und Sie einen Antrag stellen, stellt die Krankenkasse eine Befreiung für den Rest des Jahres aus.
Aktueller Stand 2026: Keine große Reform, aber angepasste Beträge
An den Grundregeln des § 62 SGB V hat sich bis 2026 nichts Grundlegendes geändert. Die Belastungsgrenze bleibt bei 2 Prozent bzw. 1 Prozent des maßgeblichen Einkommens. Allerdings passen Kassen und Gesetzgeber regelmäßig Pauschalen und Freibeträge an Preisentwicklung und Regelsätze an.
Für Personen mit sehr niedrigem Einkommen – etwa Beziehende von Bürgergeld oder Grundsicherung – haben sich in der Praxis pauschale Beträge etabliert, die sich an den Regelsätzen orientieren. Die Krankenkassen berechnen daraus die jährliche Belastungsgrenze und legen so einen festen Höchstbetrag an Zuzahlungen fest. Die genauen Werte können je nach Krankenkasse leicht variieren. Aktuelle Zahlen erfahren Sie direkt bei Ihrer Krankenkasse oder über Informationsseiten wie die Verbraucherzentrale oder den vdek.
Welche Zuzahlungen werden angerechnet – und welche nicht?
Die Belastungsgrenze bezieht sich nur auf bestimmte gesetzliche Zuzahlungen. Wichtig ist die Unterscheidung zwischen Zuzahlung und Eigenanteil bzw. privaten Zusatzleistungen.
Angerechnet werden zum Beispiel:
- Zuzahlungen für verordnete Arzneimittel (meist 10 Prozent, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro je Packung).
- Zuzahlungen für Heilmittel (z.B. Physiotherapie, Ergotherapie).
- Zuzahlungen für genehmigte Hilfsmittel (z.B. Rollator, Pflegebett, Hörgerät), soweit sie Kassenleistung sind.
- Zuzahlungen im Krankenhaus (in der Regel 10 Euro pro Tag, maximal 28 Tage pro Jahr).
- Zuzahlungen für medizinisch notwendige, genehmigte Fahrten zur Behandlung.
Nicht angerechnet werden zum Beispiel:
- Wahlleistungen im Krankenhaus (Chefarztbehandlung, Einbettzimmer).
- Privat finanzierte Zusatzleistungen und IGeL‑Leistungen.
- Nicht verordnete Medikamente aus der Apotheke oder Drogerie.
- Eigenanteile aus der Pflegeversicherung wie Unterkunft und Verpflegung im Pflegeheim.
Einkommen, Freibeträge und Berechnung der Belastungsgrenze
Die Krankenkasse ermittelt zunächst die jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt aller im Haushalt lebenden Personen. Dazu zählen typischerweise:
- Löhne und Gehälter.
- Renten (gesetzliche Rente, Betriebsrente, ggf. private Renten).
- Bestimmte Sozialleistungen, soweit sie dem Lebensunterhalt dienen.
Anschließend zieht die Kasse gesetzlich vorgesehene Freibeträge für Partner und Kinder ab. Aus dem so verbleibenden Einkommen wird dann die Belastungsgrenze berechnet:
- 2 Prozent für „normale“ Versicherte.
- 1 Prozent für Versicherte mit anerkannter schwerwiegend chronischer Erkrankung.
Für Menschen, die Bürgergeld, Grundsicherung oder Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen, setzen Krankenkassen in der Praxis oft pauschale jährliche Höchstbeträge an. Diese betragen – je nach Kasse und Regelsatz – einen vergleichsweise niedrigen dreistelligen Betrag. Fragen Sie Ihre Krankenkasse gezielt nach den aktuellen Pauschalen für 2026 und lassen Sie sich die Berechnung schriftlich erklären.
Schwerwiegend chronisch krank: Wann gilt die 1‑Prozent‑Grenze?
Ob Sie als „schwerwiegend chronisch krank“ im Sinne des § 62 SGB V gelten, regelt die sogenannte Chroniker‑Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Typischerweise sind die Voraussetzungen erfüllt, wenn:
- Sie wegen derselben schwerwiegenden Erkrankung mindestens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung sind, und
- die Erkrankung die Lebensqualität dauerhaft beeinträchtigt oder die Lebenserwartung verkürzt, und
- Sie empfohlene Vorsorge‑ und Kontrolluntersuchungen grundsätzlich wahrnehmen.
Viele Pflegebedürftige mit höherem Pflegegrad erfüllen diese Kriterien. Für die Anerkennung benötigen Sie eine ärztliche Bescheinigung, die Sie bei der Krankenkasse einreichen. Wird die chronische Erkrankung anerkannt, sinkt Ihre Belastungsgrenze auf 1 Prozent des maßgeblichen Einkommens.
Pflegegeld – Einkommen oder zweckgebundene Leistung?
Pflegegeld ist eine Leistung aus der sozialen Pflegeversicherung nach SGB XI. Es soll häusliche Pflege durch Angehörige oder andere Bezugspersonen ermöglichen. Pflegebedürftige können damit diejenigen unterstützen, die sie zu Hause pflegen, oder Pflegehilfen organisieren, die nicht vollständig von der Pflegekasse übernommen werden.
Entscheidend für die Zuzahlungsbefreiung ist die Frage, ob Pflegegeld als Einkommen zur Berechnung der Belastungsgrenze zählt. Juristisch ist Pflegegeld zwar eine Einnahme, sie ist aber zweckgebunden für Pflegeaufwand. In der Praxis legen Krankenkassen diese Frage unterschiedlich aus:
- Einige Kassen zählen Pflegegeld nicht zu den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, weil es nicht der allgemeinen Lebenshaltung, sondern der Pflege dient.
- Andere Kassen beziehen Pflegegeld ganz oder teilweise in die Berechnung ein und begründen dies mit der allgemeinen Definition von Einnahmen.
Einheitliche, speziell auf die Zuzahlungsbefreiung bezogene höchstrichterliche Rechtsprechung gibt es hierzu bislang nicht. Für Betroffene bedeutet das: Es lohnt sich, den Bescheid genau zu prüfen, nachzufragen und im Zweifel rechtlich gegen eine aus Ihrer Sicht falsche Anrechnung vorzugehen.
Praxisproblem 2026: Unterschiedliche Behandlung von Pflegegeld
Gerade 2026 zeigt sich ein klares Praxisproblem: Während die gesetzlichen Regeln zur Belastungsgrenze stabil bleiben, gehen Krankenkassen weiterhin unterschiedlich mit Pflegegeld um. Pflegebedürftige mit identischem Pflegegrad und ähnlicher Einkommenssituation können so je nach Kasse eine niedrigere oder deutlich höhere Belastungsgrenze haben.
Typische Konstellation:
- Person A: Pflegerente plus Pflegegeld, Krankenkasse A rechnet Pflegegeld nicht als Einkommen, Belastungsgrenze niedrig, schnelle Befreiung.
- Person B: Gleiche Pflegerente und gleicher Pflegegrad, Krankenkasse B rechnet Pflegegeld vollständig als Einkommen, Belastungsgrenze deutlich höher, Befreiung verzögert oder gar nicht erreicht.
Hinzu kommt, dass Gerichtsentscheidungen in der Pflegeversicherung (z.B. zur Zweckbindung von Pflegeleistungen oder zum Entlastungsbetrag nach § 45a SGB XI) immer wieder betonen, dass Pflegeleistungen keinen frei verfügbaren „Bonus“ darstellen, sondern zweckgebunden sind. Das spricht dafür, Pflegegeld bei der Belastungsgrenze sehr zurückhaltend als Einkommen zu werten – eine Linie, die jedoch nicht alle Kassen konsequent verfolgen.
Beispiel: Pflegegrad, Rente und Pflegegeld
Stellen Sie sich folgendes, stark vereinfachtes Beispiel vor:
Herr K., 78 Jahre, lebt mit Pflegegrad 3 zu Hause. Er erhält:
- Altersrente
- Pflegegeld aus der Pflegeversicherung
Er hat hohe Medikamentenkosten, benötigt regelmäßig Physiotherapie und war dieses Jahr mehrfach im Krankenhaus. Seine Zuzahlungen summieren sich schnell.
- Krankenkasse X betrachtet nur die Rente als Bruttoeinnahme zum Lebensunterhalt und zieht die Freibeträge für seine im Haushalt lebende Ehefrau ab. Die Belastungsgrenze ist relativ niedrig, Herr K. erreicht sie bereits in der ersten Jahreshälfte und kann sich befreien lassen.
- Krankenkasse Y rechnet das Pflegegeld als zusätzliches Einkommen ein. Die Belastungsgrenze steigt deutlich, Herr K. müsste wesentlich länger Zuzahlungen leisten.
In einem solchen Fall sollte Herr K. sich die Berechnungsgrundlage schriftlich geben lassen, Widerspruch prüfen und sich auf den Zweck des Pflegegeldes nach SGB XI berufen.
So gehen Sie Schritt für Schritt vor
1. Belege sammeln
Bewahren Sie alle Quittungen über Zuzahlungen im laufenden Jahr auf: Rezepte, Quittungen von Apotheken, Krankenhausrechnungen mit Zuzahlung, Nachweise über Zuzahlungen bei Heil‑ und Hilfsmitteln sowie genehmigten Fahrten.
2. Belastungsgrenze überschlägig berechnen
Nutzen Sie Rechner oder Infoblätter Ihrer Krankenkasse, der Verbraucherzentrale oder anderer seriöser Stellen, um einzuschätzen, ob Sie die 1‑ oder 2‑Prozent‑Grenze voraussichtlich erreichen.
3. Antrag auf Zuzahlungsbefreiung stellen
Viele Kassen stellen Formulare online zur Verfügung, zum Beispiel große Kassenverbände wie der vdek. Reichen Sie den Antrag zusammen mit allen Belegen und Einkommensnachweisen (Rentenbescheid, Bürgergeld‑Bescheid etc.) ein.
4. Möglichkeit der Vorauszahlung prüfen
Einige Krankenkassen bieten an, zu Jahresbeginn die voraussichtliche Belastungsgrenze als Betrag im Voraus zu zahlen. Sie erhalten dann sofort eine Befreiungsbescheinigung, die Sie bei Ärzten, Apotheken und Kliniken vorlegen können.
5. Bescheid prüfen – insbesondere in Bezug auf Pflegegeld
Wenn der Bescheid vorliegt, achten Sie darauf: Welche Einkünfte wurden berücksichtigt? Wurde Pflegegeld als Einkommen einbezogen? Wenn ja, wie wird das begründet? Lassen Sie sich die Berechnung erläutern und holen Sie sich bei Zweifeln fachkundige Beratung, etwa bei einem Pflegestützpunkt oder einer Sozialberatungsstelle.
6. Widerspruch einlegen, wenn nötig
Halten Sie die Anrechnung des Pflegegeldes oder die Höhe der Belastungsgrenze für fehlerhaft, können Sie innerhalb der Frist Widerspruch einlegen. Verweisen Sie dabei auf den Zweck des Pflegegeldes nach SGB XI und holen Sie sich Unterstützung – zum Beispiel über eine Sozialberatungsstelle, einen Sozialverband oder eine Verbraucherzentrale.
FAQ: Zuzahlungsbefreiung und Pflegegeld 2026
Wer kann eine Zuzahlungsbefreiung erhalten?
Jede gesetzlich versicherte Person kann eine Befreiung bekommen, wenn ihre Zuzahlungen im Kalenderjahr die persönliche Belastungsgrenze von 2 Prozent bzw. 1 Prozent (bei schwerwiegend chronischer Erkrankung) der relevanten Bruttoeinnahmen erreichen.
Zählt Pflegegeld bei der Berechnung als Einkommen?
Das ist nicht einheitlich geregelt. Pflegegeld ist zweckgebunden, manche Krankenkassen berücksichtigen es nicht als Einkommen, andere ganz oder teilweise. Sie sollten sich die Berechnung erläutern lassen und bei Unklarheiten Widerspruch prüfen.
Gilt für Pflegebedürftige automatisch die 1‑Prozent‑Grenze?
Nein. Zwar erfüllen viele Pflegebedürftige die Kriterien für die 1‑Prozent‑Grenze, aber die Anerkennung als „schwerwiegend chronisch krank“ erfolgt nicht automatisch. Sie benötigen eine ärztliche Bescheinigung und müssen diese bei der Krankenkasse einreichen.
Werden Eigenanteile im Pflegeheim auf die Belastungsgrenze angerechnet?
Nein. Eigenanteile für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten im Pflegeheim gehören zur Pflegeversicherung und sind keine Zuzahlungen im Sinne der Krankenversicherung. Sie zählen daher nicht zur Belastungsgrenze nach § 62 SGB V.
Wie finde ich heraus, ob ich die Belastungsgrenze erreicht habe?
Sammeln Sie alle Belege und rechnen Sie grob zusammen. Viele Krankenkassen sowie Verbraucherzentralen bieten Online‑Rechner und Merkblätter, mit denen Sie eine Einschätzung bekommen, ob sich ein Antrag lohnt.
Kann ich eine Befreiung rückwirkend erhalten?
Eine Befreiung gilt immer für das laufende Kalenderjahr. Wenn Sie im Laufe des Jahres die Belastungsgrenze überschreiten und dies nachweisen, werden Zuzahlungen ab Erreichen der Grenze berücksichtigt, in der Regel aber nicht für frühere Kalenderjahre nachträglich.
Wo bekomme ich unabhängige Beratung?
Unabhängige Informationen und Unterstützung erhalten Sie z.B. bei der Verbraucherzentrale, bei Pflegestützpunkten der Länder oder bei Sozialberatungsstellen und Sozialverbänden.
Quellen (zur Verlinkung am Artikelende)
- § 62 SGB V – Zuzahlungen, Belastungsgrenze (gesetze-im-internet.de)
- SGB XI – Soziale Pflegeversicherung (gesetze-im-internet.de)
- Bundesgesundheitsministerium – Informationen zur Pflege
- Verbraucherzentrale – Zuzahlungen: Die Regeln für eine Befreiung bei der Krankenkasse
