Wer kennt das nicht? Muss der Zahnarzt etwas mehr als eine Füllung machen, so fällt oft eine Zuzahlung an, die die Krankensasse nicht übernimmt. Diese trägt nämlich lediglich die Regelversorgung des Zahnersatzes. Das bedeutet konkret, dass ledig Maßnahmen zum Erhalt des Zahnes von der Kasse übernommen werden. Sämtliche Kosten, die über die Regelversorgung hinaus gehen, insbesondere Kosten für einen Zahnersatz muss man als Patient selbst übernehmen. So steht es in § 56 SGB V.
Für Bezieher von Bürgergeld sieht die Rechtslage etwas anders aus. Was sie zahlen müssen und was die Krankenkasse übernimmt, lesen Sie in unserem Beitrag.
Kosten für Zahnersatz wird nicht vom Jobcenter übernommen
Bezieher von Bürgergeld können bei notwendigem Zahnersatz einen 100 Prozent Festzuschuss im Rahmen der Härtefallregelung bei ihrer Krankenkasse beantragen.
Wer mit dem Bürgergeld Regelsatz auskommen muss, dem ist es unmöglich, , Geld für einen notwendigen Zahnersatz zu zahlen. Es ist auch nicht möglich, hierfür Geld anzusparen. Darum hat der Gesetzgeber folgendes festgelegt: Die Krankenkassen zahlen einen gesetzlichen Festzuschuss von 60 bis 75 Prozent (bei regelmäßiger Vorsorgeuntersuchung) . Der Eigenanteil beträgt danach zwischen 25 und 40 Prozent. Diesen Eigenanteil übernimmt auf Antrag ebenfalls die Krankensasse (nicht das Jobcenter!) wenn ein Härtefall nach § 55 SGB V gegeben ist.
Härtefallregelung bei Bürgergeld und für Geringverdiener
Die gerade beschriebene Härtefallregelung bei Zahnersatz im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung kommt beim Bürgergeld zum Tragen. Aber nicht nur dort: ebenfalls bei anderen Sozialleistungen und bei einem geringen Lohn findet sie Anwendung.
Wann greift die Härtefallregelung?
Den Antrag auf Härtefallregelung kann mit Erfolg gestellt werden, wenn die eigenständige Übernahme der Kosten für den Zahnersatz eine unzumutbare finanzielle Belastung bedeuten würde. Das ist der Fall, wenn folgendes als Voraussetzung gegeben ist:
— Einkommen von lediglich 40 Prozent der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV)
oder
— Bezug von Bürgergeld, Grundsicherung im Alter oder einer anderen Sozialleistung
oder
— Bezug von BAföG bzw. Berufsausbildungsbeihilfe
oder
— Heimbewohner mit Kostentragung durch Sozialhilfe
Rechtsfolge der Härtefallregelung
Greift die Härtefallregelung, so werden die Kosten für Zahnersatz im Rahmen der Regelversorgung von der Krankenkasse zu 100 Prozent übernommen.
Nicht unter die Regelversorgung fallen etwa Implantate oder Prothesen aus Gold oder Keramik. Diese zahlt die Krankenversicherung nicht.
Was bedeutet 100 Prozent Festzuschuss?
Der Festzuschuss ist der Anteil an den Kosten der Regelversorgung, die die gesetzliche Krankenkasse bei Zahnersatz trägt. Laut Gesetz sind das mindestens 60 Prozent der Kosten der Regelversorgung. Wer Bürgergeld bezieht oder nur ein geringes Einkommen hat, erhält aufgrund des damit gegebenen Härtefalls einen Festzuschuss von bis zu 100 % der Kosten der Regelversorgung des Zahnersatzes. Die Krankenkasse erhöht den 60 Prozent Festzuschuss somit auf 100 Prozent.
Antrag notwendig
Um von der gesetzlichen Krankenversicherung die Kosten für einen Zahnersatz vollständig erstattet zu erhalten, ist ein Antrag bei der Krankenkasse notwendig. Dieser Antrag auf Kostenübernahme im Rahmen eines Härtefalles muss im Zusammenhang mit dem Heil- und Kostenplan gestellt werden.
Als Nachweis verlangt die Krankenkasse Angaben zum Einkommen bzw. die Vorlage des Bürgergeld Bescheids. Die Krankenkasse prüft dann die Kostenübernahme für den Zahnersatz im Zusammenhang mit dem Heil- und Kostenplan des Zahnarztes.
Gegen eine ablehnende Entscheidung kann Widerspruch eingelegt werden.
Welche Leistungen übernimmt die Krankenkasse bei 100 Prozent Festzuschuss?
Die Krankenkasse übernimmt folgende Leistungen hinsichtlich eines Zahnersatzes:
- Brücken
- Kronen
- Prothesen.
Nicht übernommen werden in aller Regel Implantate.
