Beim Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung gingen 2025 insgesamt 9.755 Schlichtungsanträge ein, ein Plus von 41,6 Prozent gegenüber dem Vorjahr. In 702 Fällen stritten Versicherte um die Erstattung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, wie der Tätigkeitsbericht 2025 des PKV-Ombudsmanns zeigt. Für Menschen mit Schwerbehinderung geht es dabei schnell um vierstellige Summen, die im ohnehin knappen Budget fehlen.
Wer privat krankenversichert ist und einen Rollstuhl, ein Hörgerät oder ein anderes teures Hilfsmittel braucht, verlässt sich häufig auf die ärztliche Verordnung. Doch das Rezept belegt nur den medizinischen Bedarf. Wie viel der Versicherer tatsächlich überweist, steht auf einem anderen Blatt: im individuellen Tarif.
Rechenbeispiel: Über 4.000 Euro bleiben am Versicherten hängen
Ein fiktiver Fall verdeutlicht das Problem. Reinhard, 61 Jahre, lebt in Lüneburg und ist nach einem Schlaganfall auf einen individuell angepassten Rollstuhl angewiesen. Zusätzlich hat sich sein Hörvermögen deutlich verschlechtert. Das Sanitätshaus veranschlagt 5.200 Euro für den Rollstuhl, der Hörakustiker 3.400 Euro für die Hörgeräteversorgung.
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Bürger & Geld auf Google News folgenSein Tarif sieht für Krankenfahrstühle eine Obergrenze von 2.800 Euro vor, für Hörhilfen 1.600 Euro. Weitere Abzüge wie ein Selbstbehalt fallen in diesem Beispiel nicht an.
| Hilfsmittel | Kostenvoranschlag | Tarifliche Obergrenze | Eigenanteil |
|---|---|---|---|
| Angepasster Rollstuhl | 5.200 Euro | 2.800 Euro | 2.400 Euro |
| Hörgeräteversorgung | 3.400 Euro | 1.600 Euro | 1.800 Euro |
| Gesamt | 8.600 Euro | 4.400 Euro | 4.200 Euro |
Von 8.600 Euro erstattet die Versicherung damit nur 4.400 Euro. Reinhard müsste 4.200 Euro aus eigener Tasche aufbringen, obwohl beide Hilfsmittel ärztlich verordnet und medizinisch begründet sind.
Was das Gesetz tatsächlich zusagt
Die rechtliche Grundlage findet sich in § 192 Absatz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes. Danach ersetzt der private Krankenversicherer die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen, allerdings ausdrücklich im vereinbarten Umfang. Diese Einschränkung ist der entscheidende Punkt.
Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung, wo das Sozialgesetzbuch V einen gesetzlichen Leistungsanspruch mit Hilfsmittelverzeichnis und Festbeträgen regelt, bestimmt in der PKV der einzelne Vertrag den Rahmen. Eine ärztliche Verordnung kann diesen Rahmen nicht erweitern. Maßgeblich sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die Tarifbedingungen und alle späteren Nachträge.
Am Sachstand hat sich seit Veröffentlichung der ursprünglichen Berichterstattung nichts geändert. Ein Gesetzesvorhaben, das Hilfsmittelgrenzen in bestehenden PKV-Tarifen einschränken würde, liegt derzeit nicht vor. Die vertraglichen Obergrenzen bleiben damit wirksam.
Zwei Tarife, zwei völlig unterschiedliche Ergebnisse
Wie weit die Leistungen auseinanderliegen können, zeigt ein Blick in veröffentlichte Versicherungsbedingungen. Im Komfort-Tarif der HUK-COBURG-Krankenversicherung mit Stand Januar 2020 sind Höchstrechnungsbeträge festgelegt: 1.500 Euro je Hörhilfe und 2.500 Euro für Krankenfahrstühle, wobei Zubehör und ein eventueller Antrieb bereits eingeschlossen sind. Hinzu kommen gestaffelte Erstattungssätze, die von der Rechnungshöhe und der Nutzung eines Hilfsmittelservices abhängen.
Wichtig ist die Unterscheidung: Es handelt sich um Grenzen für den berücksichtigungsfähigen Rechnungsbetrag, nicht um garantierte Auszahlungsbeträge. Nach Anwendung des Erstattungssatzes kann die tatsächliche Zahlung also noch niedriger ausfallen.
Ein Gegenbeispiel liefern die Bedingungen der Hallesche zum Tarif NK.select XL mit Stand Juni 2026. Dort ist für die beschriebenen medizinischen Hilfsmittel grundsätzlich eine Erstattung von 100 Prozent vorgesehen, einschließlich Unterweisung, Wartung und Reparatur, von einzelnen Ausnahmen abgesehen. Zwischen beiden Tarifen liegen für dieselbe Versorgung also womöglich mehrere Tausend Euro Unterschied.
Offener oder geschlossener Katalog: Ein oft missverstandener Unterschied
In der PKV wird zwischen geschlossenen und offenen Hilfsmittelkatalogen unterschieden. Ein geschlossener Katalog zählt die versicherten Hilfsmittel abschließend auf. Was dort nicht steht, wird grundsätzlich nicht erstattet, auch wenn es medizinisch sinnvoll ist. Gerade bei technischen Neuentwicklungen kann das zum Problem werden.
Ein offener Katalog nennt dagegen Beispiele oder beschreibt Hilfsmittel allgemein. Auch Produkte, die nicht ausdrücklich aufgeführt sind, können dann erfasst sein, sofern sie nach Funktion und Wortlaut unter die Beschreibung fallen.
Der verbreitete Schluss, ein offener Katalog bedeute volle Kostenübernahme, ist allerdings falsch. Auch offene Kataloge können Höchstbeträge, Erstattungssätze oder Vorgaben zur Ausführung enthalten. Entscheidend ist zudem, ob eine Grenze pro Gerät, pro Kalenderjahr oder für einen mehrjährigen Zeitraum gilt. Ein Erstattungssatz von 100 Prozent verliert seinen Wert, wenn nur ein Bruchteil der Rechnung als erstattungsfähig anerkannt wird.
Wo die Kosten im Detail entstehen
In der Praxis entzünden sich Konflikte meist an vier Punkten. Der erste betrifft den Versicherungsumfang: Fällt das konkrete Modell mitsamt notwendiger Ausstattung überhaupt unter eine Vertragsklausel? Der zweite ist die tatsächliche Auszahlung nach allen Obergrenzen und einem vereinbarten Selbstbehalt. Drittens kann der Beschaffungsweg eine Rolle spielen, etwa ob ein bestimmter Hilfsmittelservice genutzt wird oder ob Kauf und Miete unterschiedlich behandelt werden. Viertens stellen sich Fragen zu Folgekosten wie Anpassungen, Wartung, Reparaturen und Ersatzbeschaffung.
Ordnet ein Versicherer eine Ausstattung als reinen Komfort ein, wird die medizinische Begründung entscheidend. Bei einem Rollstuhl kann ärztlich dargelegt werden, welche Sitzanpassung erforderlich ist und welche gesundheitlichen Folgen eine unpassende Versorgung hätte. Beim Hörgerät lassen sich die dokumentierten Ergebnisse vergleichender Anpassungen verschiedener Modelle heranziehen. Eine vertragliche Obergrenze wird durch eine gute Begründung allerdings nicht automatisch ausgehebelt.
Die 2.000-Euro-Regel und die Pflicht zur Antwort
Ein Instrument, das viele Privatversicherte nicht kennen, steht in § 192 Absatz 8 VVG. Liegen die voraussichtlichen Kosten einer Heilbehandlung über 2.000 Euro, haben Versicherte vorab einen Anspruch auf Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes. Das Verlangen muss in Textform gestellt werden, eine E-Mail mit Kostenvoranschlag genügt.
Der Versicherer muss grundsätzlich innerhalb von vier Wochen antworten und seine Entscheidung begründen. In dringenden Fällen hat die Antwort unverzüglich zu erfolgen, spätestens jedoch nach zwei Wochen. Bleibt die Antwort aus, wird die medizinische Notwendigkeit bis zum Beweis des Gegenteils vermutet. Die vertraglichen Betragsgrenzen bleiben davon jedoch unberührt und werden gesondert geprüft.
Kostenlose Schlichtung als Zwischenstufe vor Gericht
Kommt es zu einer Kürzung oder Ablehnung, lässt sich der Streit oft präziser führen, wenn die zugrundeliegende Vertragsklausel und die Berechnung offenliegen. Erst dann wird sichtbar, ob der Konflikt die medizinische Notwendigkeit, eine Betragsgrenze oder den Beschaffungsweg betrifft.
Als außergerichtliche Instanz steht der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung zur Verfügung, derzeit geleitet vom früheren Präsidenten des Bundessozialgerichts Rainer Schlegel. Das Verfahren ist für Versicherte kostenfrei. Von den 2025 abgeschlossenen Verfahren endete etwa ein Drittel mit einer Einigung. Voraussetzung ist, dass zuvor der Versicherer selbst mit dem Anliegen befasst wurde: Mehr als ein Drittel der abgelehnten Antragsteller hatte sich nicht zuerst an den Versicherer, sondern direkt an den Ombudsmann gewandt. Der Weg zu den Zivilgerichten bleibt auch nach einer gescheiterten Schlichtung offen.
Häufige Fragen zu Hilfsmitteln in der privaten Krankenversicherung
Übernimmt die PKV jedes ärztlich verordnete Hilfsmittel in voller Höhe?
Nein. Die Verordnung belegt den medizinischen Bedarf, die Höhe der Erstattung richtet sich aber nach dem Vertrag. Höchstbeträge, gestaffelte Erstattungssätze und Selbstbehalte können zu erheblichen Eigenanteilen führen.
Ist ein offener Hilfsmittelkatalog gleichbedeutend mit voller Kostenübernahme?
Nein. Ein offener Katalog erweitert die Zahl der erfassten Hilfsmittel, schließt finanzielle Grenzen aber nicht aus. Obergrenzen können pro Gerät, pro Jahr oder über mehrere Jahre gelten.
Was regelt die 2.000-Euro-Grenze im Versicherungsvertragsgesetz?
Bei voraussichtlichen Kosten über 2.000 Euro besteht nach § 192 Absatz 8 VVG ein Auskunftsanspruch vor Beginn der Behandlung. Der Versicherer muss innerhalb von vier Wochen begründet antworten, bei Dringlichkeit spätestens nach zwei Wochen.
Gelten die Regeln der gesetzlichen Krankenversicherung auch für Privatversicherte?
Nicht automatisch. Ansprüche nach dem SGB V, etwa auf Versorgung über dem Festbetrag bei Hörgeräten, lassen sich nicht ohne Weiteres auf einen privaten Versicherungsvertrag übertragen. Gleiches gilt für Leistungen der Eingliederungshilfe, die auf einer eigenen Rechtsgrundlage beruhen.
Meinung: Transparenz darf kein Kleingedrucktes bleiben
Die Rekordzahl an Schlichtungsanträgen ist ein deutliches Signal. Privatversicherte zahlen oft über Jahrzehnte hohe Beiträge in der Erwartung, im Ernstfall gut abgesichert zu sein. Dass ausgerechnet Menschen mit Schwerbehinderung, die dauerhaft auf Hilfsmittel angewiesen sind, erst beim Kostenvoranschlag erfahren, wie eng ihr Tarif gefasst ist, halte ich für ein strukturelles Problem. Höchstbeträge aus Tarifen, die Jahrzehnte zurückreichen, bilden die heutigen Preise für moderne Rollstühle oder digitale Hörsysteme kaum noch ab. Versicherer sollten Hilfsmittelgrenzen im Beitragsschreiben und in Jahresübersichten klar und in Euro beziffert ausweisen. Und der Gesetzgeber wäre gut beraten zu prüfen, ob die Auskunftspflicht nach § 192 Absatz 8 VVG nicht ausdrücklich auch den konkreten Erstattungsbetrag umfassen muss. Denn ein Anspruch, dessen Höhe erst nach dem Kauf feststeht, ist für Betroffene kaum planbar.
Quellenangaben
- § 192 Versicherungsvertragsgesetz – Bundesamt für Justiz
- Tätigkeitsbericht 2025 – Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung
- Stiftung Warentest: Wie der PKV-Ombudsmann bei Streit vermittelt
