Gesetzliche Pflegekassen müssen innerhalb bestimmter gesetzlicher Fristen über einen Antrag auf Feststellung des Pflegegrades, also der Pflegebedürftigkeit, entscheiden. Hierzu schalten sie den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ein, der ein Gutachten erstellt. Auf Basis dieses Gutachtens erlässt die Pflegekasse den Pflegebescheid. Hält die Pflegekasse die gesetzliche Frist nicht ein, muss sie 70 Euro für jede Woche der Fristüberschreitung an den Versicherten zahlen.
Wie das im Einzelnen funktioniert, erläutern wir in nachfolgendem Artikel.
Pflegegrad beantragen
Wenn die Pflegekasse nicht in angemessener Zeit über einen Antrag auf Pflegeleistungen entscheidet, muss sie eine Art Strafgebühr an den Antragsteller zahlen.
Wer pflegebedürftig ist bzw. sich dafür hält, kann bei seiner gesetzlichen Krankenkasse bzw. Pflegekasse einen Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit stellen. Die Pflegekasse muss nun entscheiden und vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen feststellen lassen, ob die Voraussetzungen für einen Pflegegrad vorliegen.
Diese Feststellung muss die Pflegekasse nur auf Antrag des Versicherten treffen. Je nachdem, welcher Pflegegrad festgestellt wird, wird Pflegegeld oder eine Pflegesachleistung von der Pflegekasse in bestimmter Höhe gezahlt.
Bearbeitungsfrist für Anträge auf Pflegeleistungen
Fünf-Wochen-Frist
Die gesetzliche Bearbeitungsfrist für Anträge auf Pflegeleistungen liegt bei 25 Arbeitstagen. Das sind fünf Wochen.
Eine-Woche-Frist
Bei einem Aufenthalt im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung muss der Medizinischen Dienst die Begutachtung innerhalb einer Woche durchführen, wenn
– dies zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich ist oder
– die Inanspruchnahme von Pflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit diesem eine Familienpflegezeit vereinbart wurde.
Die verkürzte Frist von einer Woche muss auch bei einem Aufenthalt in einem Hospiz oder bei ambulant palliativer Versorgung eingehalten werden.
Zwei-Wochen-Frist
Es gilt eine Zwei-Wochen-Frist zur Begutachtung durch den MDK und Erstellung des Pflegebescheids, wenn
– sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und
– die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit diesem eine Familienpflegezeit vereinbart wurde.
70 Euro Verzugszahlung durch Pflegekasse
Nach Fristablauf muss die Pflegekasse für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Ausnahme: Sie hat die Fristüberschreitung hinsichtlich der Erstellung des Pflegegutachtens bzw. Pflegebescheids nicht zu vertreten.
Nicht zu vertreten hat die Pflegekasse eine Fristüberschreitung z.B., wenn ein Begutachtungstermin vom Versicherten wegen eines Krankenhausaufenthalts abgesagt wurde.
Die Frist läuft jedoch ab Beendigung der Verzögerung weiter . Sie beginnt also mit der Antragstellung und wird durch die Verzögerung, etwa den Krankenhausaufenthalt, lediglich angehalten. Nach Wegfall des Hinderungsgrundes läuft die ursprüngliche Frist weiter.
Quelle: Bundesgesundheitsministerium
